1. АКТУАЛЬНОСТЬ РАЗРАБОТКИ ПРОГРАММ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила об окончании пандемии новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2 (COVID-19) 5 мая 2023 года [1]. Таким образом, пандемия официально продлилась более 3 лет, при этом следует отметить, что официальное окончание пандемии не означает, что вирус исчез и специалисты больше не будут сталкиваться с новой коронавирусной инфекцией и ее последствиями. Одновременно с этим настало время оценить разрушительные последствия пандемии для здоровья людей и попытаться с ними справиться [2].
На июнь 2023 года в Российской Федерации зарегистрировано более 22 млн случаев заболевания COVID-19 [3]. По имеющимся в различных источниках данным, от 13% (в случае легкого течения болезни) до 95% (в случаях тяжелого течения) пациентов отмечают симптомы состояния, ассоциированного с перенесенной ранее новой коронавирусной инфекцией, также известного как «постковидный синдром» [4–8].
Постковидный синдром определяется как «совокупность признаков и симптомов, которые развиваются во время или после инфекции, характерной для COVID-19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом» [4]. Исходя из временных интервалов после постановки диагноза, выделяют следующие периоды течения заболевания:
- острый COVID-19 – 4 недели после постановки диагноза;
- длительный COVID-19 (лонг-ковид) – период после острого ковида продолжительностью от 4 до 12 недель;
- постковидный синдром – более 12 недель после постановки диагноза [5].
Этиопатогенез постковидного синдрома является многофакторным. Характерной чертой постковидного синдрома является появление новых симптомов, которые могут меняться со временем. Для объяснения этого факта были предложены различные гипотезы: (а) наличие «дефектного» иммунного ответа заболевшего, что способствовало бы репликации вируса в течение более длительного времени; (б) наличие системного повреждения, вторичного по отношению к чрезмерной воспалительной реакции или изменению иммунной системы (синдром цитокинового шторма); (в) наличие физических/соматических (физическое ухудшение) или психических/психосоциальных последствий (тревога, депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство) и (г) повторное заражение тем же или другим вариантом вируса SARSCoV-2 [4].
Воспалительный процесс, вызванный SARSCoV-2, может поражать эндотелий сосудов (эндотелиит) в различных органах, миокард (миокардит) и центральную нервную систему и др., а также способствовать развитию тромботических осложнений [4]. Имеет значение и нарушение регуляции иммунной системы, что усиливает повреждающее действие на различные органы и системы пациента, в конечном итоге провоцируя хроническое воспаление и аутоиммунные реакции [9–11]. В одном из исследований, посвященных изучению клинических и иммунологических аспектов постковидного синдрома, было отмечено, что у 53–92% пациентов с COVID-19 обнаружена лимфопения, и это, как маркер нарушения клеточного иммунитета, является наиболее ярким неблагоприятным прогностическим показателем течения заболевания [12–14].
Выявлена связь между развитием более выраженных симптомов постковидного синдрома у пациентов, у которых ранее была диагностирована более тяжелая острая фаза COVID-19 [15, 16]. Степень активации иммунного ответа напрямую коррелирует со степенью выраженности когнитивных и поведенческих расстройств. Этому может способствовать персистенция вируса в иммунокомпетентных зонах, нарушение и гиперактивация иммунного ответа и аутоиммунные реакции [15–17].
В случае клинической манифестации инфекции COVID-19, типичные проявления носят преимущественно респираторный характер, вызывая в наиболее тяжелых случаях интерстициальную пневмонию (вирусное диффузное альвеолярное повреждение с микроангиопатией), которая может осложниться развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и/или полиорганной дисфункции. Исходом пневмонии может быть формирование фиброза легких и развитие дыхательной недостаточности.
Такие неврологические симптомы, как головная боль, потеря обоняния, нарушение зрения и головокружение испытывает треть заболевших, причем даже те, кто переносит болезнь в легкой форме. Известно, что некоторые из этих симптомов сохраняются достаточно долго и требуют коррекции.
Также особенностью COVID-19 является высокая частота гастроэнтерологических симптомов, обусловленная поражением органов пищеварения коронавирусом SARS-CoV-2, обострением хронической гастроэнтерологической патологии на фоне инфекции и ее агрессивной терапии. У ряда пациентов отмечаются гастроэнтерологические симптомы, включая диарею, тошноту, рвоту, а также абдоминальную боль.
В большинстве случаев аномальные значения биохимических показателей, имеют, вероятно, многофакторный характер, на их динамику влияют иммунно-опосредованная воспалительная реакция, лекарственное повреждение печени, застой в печени и внепеченочное высвобождение трансаминаз [18, 19], а также возможная прямая инфекция и поражение гепатоцитов.
Эффективные программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов после перенесенной СОVID-19 играют ключевую роль в процессах оптимизации результатов оказанной специализированной медицинской помощи [2]. При этом период нетрудоспособности и процесс реабилитации пациентов с постковидным синдромом занимают довольно продолжительное время, что в настоящее время представляет одну из важнейших социально-экономических проблем во всем мировом сообществе.
Медицинская реабилитация в санаторно-курортных учреждениях после перенесенного COVID-19 необходима каждому переболевшему, вне зависимости от степени тяжести заболевания [21]. В этой связи изучение влияния физических методов лечения и преформированных факторов, разработка эффективных комплексных программ медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19, их внедрение в практическую деятельность являются актуальными задачами восстановительной медицины и курортологии.
Пациенты, перенесшие COVID-19, после улучшения и стабилизации состояния могут продолжить восстановление в санаториях, которые являются наиболее благоприятными локациями как с точки зрения рекреационных возможностей, так и с точки зрения имеющихся современных технологий физиотерапии, ЛФК, психологической коррекции. Комплексная реабилитация в сочетании с пребыванием на природе, терренкурами, диетотерапией и бальнеотерапией показала свою эффективность при различных заболеваниях и патологических состояниях. Поскольку коморбидная патология является фактором риска тяжелого течения инфекции COVID-19, оптимизация лекарственной терапии также является приоритетным направлением на этапе медицинской реабилитации данной категории пациентов [22].
2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ПОСТКОВИДНОГО СИНДРОМА
Постковидный синдром не является однородным понятием и включает большое разнообразие симптомов. Хроническая усталость является наиболее часто описываемым симптомом и часто возникает при отсутствии объективных нарушений функции внешнего дыхания, фиброзирующих поражений легких или других патологических персистирующих состояний.
Cреди основных факторов риска развития постковидного синдрома выделяют: тяжесть заболевания (потребность пребывания в отделении интенсивной терапии, потребность в искусственной вентиляции легких), сопутствующие коморбидные заболевания, такие как сахарный диабет, ожирение / метаболический синдром, артериальная гипертензия, бронхиальная астма; атеросклероз, возраст старше 50 лет [5, 20].
Несомненно, реабилитационные мероприятия позволяют значимо восстановить дыхательную функцию у пациентов, компенсировать коморбидную патологию, улучшить психоэмоциональное состояние и субъективные самооценки качества жизни, сократить сроки временной нетрудоспособности и уменьшить число случаев первичной инвалидизации [21]. Даже лицам, переболевшим COVID-19 в легкой форме, требуется, по меньшей мере, психологическая реабилитация и занятия дыхательной гимнастикой. После перенесенной болезни у большинства пациентов сохраняется астенизация, слабость, головная боль, одышка и сниженный психоэмоциональный фон. Пациенты же, которые перенесли среднетяжелую и тяжелую формы новой коронавирусной инфекции COVID-19, нуждаются в обязательной комплексной реабилитации, включая ее санаторно-курортный этап. Тяжелая форма COVID-19 в большинстве случаев заканчивается развитием постковидного синдрома, требующего применения достаточно длительного медикаментозного лечения, что повышает риски полипрагмазии, увеличивает потенциальную ятрогенную нагрузку на гепатобилиарную систему.
Поражение печени у пациентов COVID-19 является одной из наиболее распространенных проблем после основных симптомов поражения легких и сосудов. Благодаря притоку крови из тонкой кишки в печень, происходит циркуляция вируса через ретикуло-эндотелиальную систему печени, что индуцирует воспалительный ответ. Под влиянием вируса происходит нарушение белков плотных контактов (TJs), которые играют важную роль в барьерной функции и ограничивают транспорт бактерий в портальный и системный кровоток. Доказан факт присутствия вируса в цитоплазме гепатоцитов, а наличие иммунных CD4 и CD8+ T-клеток в билиарном и портальном трактах подтверждает целенаправленное воздействие самого вируса на печень [19].
Ключевые показатели нарушения ферментов печени у пациентов с COVID-19 связаны с тяжестью заболевания. Исследования показывают, что у пациентов различные степени нарушений функции печени (аномальный уровень концентрации трансаминаз АЛТ и АСТ, повышение концентрации билирубина) встречаются достаточно часто и варьируют от 1–2% до 53% [22, 23]. В нескольких исследованиях [24, 25] предоставляется обзор характера и значимости аномальных биохимических показателей печени при COVID-19, а также связанные с ним прямые или косвенные механизмы повреждения печени. Выделяют ряд причин повышения уровня ферментов печени при COVID-19: застой в печени и внепеченочное высвобождение трансаминаз, иммуноопосредованный воспалительный ответ, лекарственное повреждение печени, или прямая инфекция гепатоцитов.
Следует также выделить развитие неврологических последствий при постковидном синдроме: нарушения нейрогормональных регуляторных механизмов, возникающие в результате инфекции и поддерживаемые физическим/эмоциональным стрессом, приводят к прогрессированию нейровоспаления и, как следствие, к нейродегенерации. Активация провоспалительных цитокинов может оказывать сильнейшее влияние на нейроэндокринную систему [26].
Наиболее частыми неврологическими симптомами после перенесенного COVID-19 являются «мозговой туман», астенический синдром, а также чувство онемение/покалывание в конечностях, аносмия, миалгия, головокружения, головная боль.
«Мозговой туман» – термин, означающий совокупность таких нарушений когнитивных функций, как: кратковременная потеря памяти, спутанность сознания, трудность с концентрацией внимания. Подобные когнитивные нарушения обусловлены повреждением нейронов головного мозга, вызванным последствиями гипоксии/гипоксемии мозга и митохондриальной дисфункции.
Поражения сердечно-сосудистой системы при постковидном синдроме проявляются чаще в виде дестабилизации артериального давления, боли в груди, учащенного сердцебиения. Возможны колебания артериального давления как в сторону увеличения, так и его значительного снижения, вплоть до развития коллапса, развитие синдромов ортостатической гипотензии, тахикардии.
Таким образом, инфекция COVID-19 вызывает полиорганные поражения, при этом довольно часто в восстановительном лечении таких пациентов применяют широкий спектр симптоматических лекарственных средств, обладающих высокой гепато- и кардиотоксичностью и иными побочными эффектами, что актуализирует разработку комплексных программ медицинской реабилитации на основе нелекарственных физиотерапевтических технологий, а также оптимизацию применения лекарственных препаратов, обладающих комплексным воздействием на различные метаболические каскады, хроническое воспаление, обладающих регенераторным, антиоксидантным, антифиброзирующим, иммуномодулирующим потенциалом.
3. ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ
ПРЕПАРАТА ЛАЕННЕК В ПРОГРАММЕ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ
Выбор лекарственного средства для реабилитации пациентов с постковидным синдромом на фоне полиорганной патологии имеет принципиальное значение для решения основной задачи — повышения эффективности проводимой медицинской реабилитации и улучшения качества жизни пациентов. Одним из препаратов, оказывающих мультитаргетное воздействие на организм, является гидролизат плаценты человека-Лаеннек, который оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее, гепатопротекторное действие, а также общетонизирующее и адаптогенное воздействие на организм [28–30].
Препарат Лаеннек (АТХ A05BA — препараты для лечения заболеваний печени, L03 — иммуностимуляторы), разработанный российскими и японскими учеными, очевидно обладает существенным потенциалом в лечении COVID-19. ГПЧ Лаеннек зарегистрирован в России в качестве гепатопротектора и иммуномодулятора, повышающего функциональную активность фагоцитов и Т-клеток, предотвращающего гибель гепатоцитов и других паренхиматозных клеток. Он характеризуется высокой степенью фармацевтической стандартизации и разнонаправленностью терапевтического действия. По нозологической классификации (МКБ-10) Лаеннек предназначен пациентам с заболеваниями печени (K76.9 — болезнь печени неуточненная, K70.0 — алкогольная жировая дистрофия печени, K76.0 — жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках), вирусными инфекциями (B00.9 — герпетическая инфекция неуточненная) и болезнями, характеризующимися повышенным фоном воспаления, в том числе аллергического (L20 — атопический дерматит) [31]. Соответственно Лаеннек обладает потенциалом для компенсации полиорганной патологии, характерной для пациентов, перенесших инфекцию COVID-19. Недавно завершившееся исследование применения этого препарата при неалкогольной жировой болезни печени показало его высокую эффективность в снижении показателей системного воспаления, в том числе уровня ферритина [32].
Клиническое применение препарата Лаеннек обосновывается его возможностью регулировать процессы «цикл трикарбоновых кислот – аминокислоты – кофакторы» для восстановления второго этапа клеточного дыхания [30].
Методом иммуноферментного анализа в препарате определены низкомолекулярные регуляторные пептиды: и другие компоненты.
Многокомпонентный состав препарата Лаеннек определяет его фармакологические свойства:
- фактор роста гепатоцитов;
- эпидермальный фактор роста;
- фактор роста фибробластов;
- фактор роста колоний;
- инсулиноподобный фактор роста;
- трансформирующий фактор роста;
- фактор роста эндотелия сосудов;
- дегидроэпиандростерон;
- лептин;
- интерлейкины 1–6, 8, 10, 12;
- эритропоэтин;
- интерферон γ;
- нуклеозиды, нуклеотиды;
- витамины: В1, В5, В6, B12, C, K, A, E;
- микроэлементы и макроэлементы: N, P, C, S, Na, Mg, Ca, K, Zn, Br, Si, Fe, Mn, Sc, Se, Cr, V, Cu, Li, B, Co;
- аминокислоты: треонин, серин, пролин, глицин, аланин, метионин, лейцин, изолейцин, валин, фенилаланин, гистидин, лизин, аргинин, таурин, аспарагин, глутамин, цистеин [33].
Фармакологические свойства
Предотвращение воспалительных процессов, устранение интоксикации, расширение способностей центральной нервной системы к адаптации, профилактика и снижение фиброза тканей и внутренних органов, снижение отложения липидов и холестерина в печеночных клетках, повышение активности тканевого дыхания, антистрессорное воздействие посредством регуляции антиоксидантной активности и гемодинамики в головном мозге [34]. Препарат Лаеннек проявляет иммуномодулирующие свойства за счет способности стимулировать гуморальный иммунитет и повышать функциональную активность фагоцитов и естественных киллеров. Увеличивает бактерицидную активность лейкоцитов периферической крови, проявляющуюся в их способности уничтожать захваченный возбудитель. Цитокины, входящие в состав препарата, активизируют метаболическую и «надзорную» функции иммунокомпетентных клеток.
На основании комплексного действия компонентов, входящих в состав ГПЧ Лаеннек можно выделить следующие его эффекты:
- Нормализует функционирование нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем организма.
- Обладает липотропной активностью (уменьшает общее содержание липидов и холестерина в печени).
- Влияет на тканевое дыхание (за счет повышения активности дегидрогеназы янтарной кислоты).
- Замедляет развитие фиброза.
- Оказывает противовоспалительное действие (подавляет активность СОХ-1 и СОХ-2 (человеческой циклооксигеназы — 1 и 2) при хроническом воспалении — через снижение выработки PGE2) [22].
Форма выпуска и упаковка. Раствор для инъекций по 2 мл в ампулах темного стекла. По 10 ампул в картонных пачках вместе с инструкцией по применению. Условия хранения. При температуре 18–25°С в защищенном от света месте. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности: 3 года.
Показания к применению
Препарат применяется в комплексной терапии следующих заболеваний:
- в виде монотерапии при хронических заболеваниях печени: стеатогепатитах (алкогольной, метаболической и смешанной этиологии)
- хронический рецидивирующий герпес, атопический дерматит среднетяжелого и тяжелого течения (в том числе, осложненный)
Способ применения и дозы
При реабилитации после COVID-19: уменьшение интенсивности воспалительных процессов, профилактика и снижение фиброза тканей и внутренних органов, насыщение организма необходимыми микроэлементами и комплексное, устранение интоксикации, оздоровление и восстановление организма на клеточном уровне.
При хронических заболеваниях печени: стеатогепатитах (алкогольной, метаболической и смешанной этиологии): внутримышечно: по 2 мл в сутки (112 мг гидролизата плаценты). В зависимости от тяжести заболевания частота инъекций может быть увеличена до 2–3 раз (6 ампул) в сутки; внутривенное капельное введение: 10 мл (560 мг гидролизата плаценты) препарата (5 ампул) растворяют в 250–500 мл физиологического раствора и вводят через локтевую вену в течение 1,5–2 часов. Инъекции проводят через день. Курс лечения 2–3 недели.
При хроническом рецидивирующем герпесе и атопическом дерматите: внутривенное капельное введение: 10 мл (560 мг гидролизата плаценты) препарата (5 ампул) растворяют в 250–500 мл физиологического раствора и вводят через локтевую вену в течение 1,5–2 часов. Инъекции проводят 3 раза в неделю с интервалом в 2 дня. Курс лечения 10 инъекций.
Побочное действие: отмечалось у 3,7% больных в виде: болезненности в месте инъекции – 2,56%, аллергические реакции (покраснение, зуд кожи) – 0,37%, онемение в месте инъекции – 0,37%.
Клинически значимые нежелательные реакции: возможны аллергические реакции.
Передозировка: в настоящее время о случаях передозировки препарата Лаеннек не сообщалось.
Противопоказания: гиперчувствительность, детский возраст, беременность, период лактации [22].
Согласно проведенному и опубликованному в 2020 году исследованию, применение препарата Лаеннек у пациентов с COVID-19 способствовало торможению развития цитокинового шторма за счет снижения уровня ферритина, С-реактивного белка (СРБ) и фактора некроза опухоли (ФНО-α), а также увеличению оксигенации крови до нормы и снижению по данным КТ площади повреждения легких. Отмечена после курса лечения нормализация маркёров дисфункции печени (АСТ, АЛТ), креатинина и систолического АД [32].
Действие пептидного препарата обусловлено содержанием пептидов – ингибиторов белка IKKB, которые приводят к ингибированию каскада NF-kB, ингибиторов ряда киназ протеома человека, индукторов экспрессии гепсидина и микроэлемент цинк. Все эти компоненты в совокупности способствуют снижению окислительного стресса, системного воспаления и эндотелиальной дисфункции. Биоактивные пептиды, входящие в состав препарата Лаеннек (фрагменты проэнкефалина A, пеп тиды – ингибиторы киназ CDK1, IKKB и mTOR, пептиды PGVSCR, HMVLLH, EALPGPL, LPGPLNP) активируют работу митохондрий и повышают регенераторный потенциал организма
[32, 35].
Лаеннек содержит также пептиды с противовирусной активностью, которые блокируют механизм синтеза и секреции вируса в клетках организма. В отличии от синтетических противовирусных препаратов плацентарный препарат Лаеннек характеризуется полным отсутствием токсичности [28].
Так, использование биорегуляторного препарата Лаеннек, предназначенного для пациентов с заболеваниями печени, в программе медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения пациентов с перенесенной новой коронавирусной инфекцией, является целесообразным за счет его иммуномодулирующего, антиоксидантного, противовоспалительного и гепатопротекторного действия.
4. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ
ПРЕПАРАТА ЛАЕННЕК В ПРОГРАММЕ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ
Методики медицинской реабилитации
Программа комплексной медицинской реабилитации включала в себя проведение:
- 8 групповых занятий лечебной физкультурой, сначала по облегченному комплексу, а к 3-й процедуре с включением звуковой гимнастики. Время проведения процедуры 20 минут;
- 8 процедур медицинского массажа спины продолжительностью 15 минут;
- 8 процедур спелеовоздействия продолжительностью 20 минут;
- 8 процедур низкоинтенсивной лазерной терапии на область грудной клетки;
- 8 процедур общей магнитотерапии индукцией 10 мТл;
- 8 процедур суховоздушных углекислых ванн (СУВ).
Применение препарата Лаеннек проводилось по следующей методике.
Препарат Лаеннек вводился внутривенно капельно в дозе 10,0 мл (5 ампул) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида (NaCl) в течение 2 часов.
Процедуры проводились 3 раза в неделю, на курс 6 процедур.
Перед проведением процедуры внутривенного капельного введения препарата Лаеннек медицинская сестра подготавливала препарат согласно инструкции по применению. В процессе процедуры каждые 20 мин. проводили измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений. Отслеживались нежелательные явления врачом-трансфузиологом.
5. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ПРЕПАРАТА ЛАЕННЕК В ПРОГРАММЕ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ
В процессе клинического проспективного исследования, проведенного на базе федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский Центр реабилитации и курортологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, под наблюдением находились 40 пациентов в возрасте от 30 до 60 лет ( медиана возраста составила 45,0 [38,0; 54,0]), из них 23 мужчины и 16 женщин, перенесших новую коронавирусную инфекцию среднего или тяжелого течения заболевания давностью от 1 до 6 месяцев, с наличием стеатоза или стеатогепатита (повышение печеночных ферментов и/или изменения структуры печени по данным УЗИ).
В основную группу вошли 20 пациентов
(9 мужчин и 11 женщин), в возрасте от 30 до 59 лет (медиана возраста составила 45,0 [36,0; 51,5]) лет), которые на фоне комплексной программы медицинской реабилитации получали медикаментозную терапию лекарственным препаратом Лаеннек внутривенно капельно по 10,0 мл (5 ампул) в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида 3 раза в неделю, на курс 6 процедур.
Медицинская реабилитация пациентов проводилась в рамках дневного стационара.
В группу сравнения вошли 20 пациентов (14 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 33 до 60 лет (медиана возраста составила 49 [43; 59] лет), прошедших комплексную программу медицинской реабилитации без медикаментозной терапии препаратом Лаеннек.
Длительность клинического вмешательства составила 12 дней.
Для оценки эффективность комплексной медицинской реабилитации применялись клинические, лабораторные, а также функциональные методы исследования, а также субъективные исследования на основе специфических шкал и опросников. Оценку выраженности жалоб пациентов проводили по 4-х бальной системе, где: 1 – отсутствие жалоб; 2 – жалобы возникают иногда, 3 – жалобы возникают часто, 4 – жалобы присутствуют постоянно).
Пациенты, включенные в исследование, про должали прием фармацевтических препаратов, ранее назначенных лечащим врачом по поводу имеющейся коморбидной патологии: гипогликемические и гиполипидемические средства, гипотензивные препараты, НПВП и антиагреганты, гастропротекторы и противоязвенные препараты. При этом межгрупповых различий в приеме лекарственных средств не наблюдалось (p>0,05 по критерию χ²).
По результатам проведенной медицинской реабилитации установлено существенное снижение количества пациентов с жалобами на быструю утомляемость, одышку, головную боль, тревожность и учащенное сердцебиение (p<0,05). Кроме этого, только в основной группе отмечалось существенное снижение количества пациентов с жалобами на общую слабость и нарушение сна, нарушение памяти и концентрации внимания (p<0,05).
Кроме этого, в ходе проведенного вербально-коммуникативного обследования с применением шкалы оценки астении MFI-20, было показано, что в основной группе, пациенты которой получали на фоне проводимой комплексной медицинской реабилитации курс лечения препаратом Лаеннек, отмечалась положительная динамика значений «пониженная активность» (р<0,05). При анализе результатов опросников депрессивного расстройства PHQ-9 и тревожного расстройства GAD-7 у пациентов основной группы отмечалось значимое снижение значений выраженности депрессии (р<0,05) и тревоги (р<0,05). Умеренная и тяжелая депрес сия в основной группе наблюдалась (общий балл >10): до реабилитации – у 8 (40%), после реабилитации – у 2 (10%) пациентов. Умеренная тревога (5–9 баллов): исходно – у 7 (35%), после реабилитации – у 1 (5%) пациента. Повышенный и высокий уровень тревоги (15–21 балл): до – у 5 (25%), после – у 1 (5%) пациента.
При изучении показателей качества жизни установлены достоверные преимущества по показателю физического здоровья (по шкале SF-12) и интенсивности боли по ВАШ в основной группе по сравнению с группой сравнения (p<0,05).
После проведенного курса реабилитации с применением препарата Лаеннек отмечено снижение исходно повышенных показателей липидного профиля: общий холестерин в плазме крови снизился с 6,13 [4,57;6,82] до 5,57 [4,48;6,33] ммоль/л (р=0,028), триглицериды плазмы крови снизились с 2,01 [0,98;2,58] до 1,2 [0,63;2,04] ммоль/л (р=0,022), что может свидетельствовать о снижении накопления липидов (триглицеридов) в печени за счет репаративного действия препарата Лаеннек на функцию гептатоцитов (таблица 1).
У пациентов группы сравнения отмечено снижение только уровня общего холестерина с 5,7 [4,55;7,1] до 4,52 [3,6;6,02] ммоль/л (р=0,050), что может быть обусловлено воздействием гипокалорийной диеты и физической активности на липидный обмен.
После проведенного курса реабилитации от мечена положительная динамика показателей печеночных трансаминаз сыворотки крови, являющихся маркерами токсического повреждения гепатоцитов у пациентов обеих исследуемых групп. Так, у пациентов основной группы с применением препарата Лаеннек, после реабилитации отмечено снижение АЛТ с 48,3 [37,7;59,3] Ед/л до 23,3 [13,8;45,5] Ед/л (р<0,05) и АСТ с 34,9 [18,0; 65,2] Ед/л до 21,6 [17,5; 33,6] Ед/л (р<0,05); в группе сравнения отмечена положительная динамика АЛТ с 47,5 [43,5; 63,9] Ед/л до 35,7 [27,65;55,77] Ед/л (р<0,05), АСТ с 35,35 [27,6; 67,27] Ед/л до 27,8 [24,0; 33,3] Ед/л (р<0,05). При этом снижение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) в основной группе существенно значимо превышало снижение данных показателей в группе сравнения, что свидетельствовало о значительном улучшении детоксикационной функции гепатоцитов под воздействием препарата Лаеннек (таблица 1).
Также представляется важным при анализе динамики маркеров системного воспаления в сыворотке крови после проведенного курса реабилитации тот факт, что выявлено снижение уровня таких прогностически неблагоприятных при COVID-19 повышенных провоспалительных маркеров, как фе рритин – с 89,89 [30,3; 154,37] до 75,91 [36,2; 111,2] нг/мл (р<0,05)) и ИЛ-6 – с 8 [3,3; 19,3] до 3,4 [2,6; 17,3] (р<0,05) только у пациентов основной группы, что может быть обусловлено противовоспалительной активностью пептидов, вхо дящих в состав препарата гидролизата плаценты. Достоверной динамики маркеров воспаления у пациентов группы сравнения не установлено.
Таблица 1 – Динамика показателей липидограммы, печеночных ферментов, уровня глюкозы и провоспалительных цитокинов крови пациентов с постковидным синдромом до и после лечения (Me [Q1;Q3]
| Показатели | Основная группа | Группа сравнения | ||
| до | после | до | после | |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,28
[4,94;5,7] |
5,08
[4,85;5,58] |
5,36
[4,92;6,35] |
5,69 [5,2;5,8] |
| Белок общий, г/л | 78,5
[75;80,6] |
78,1
[74,1;80,6] |
76,25
[68,73;78,7] |
77,35
[68,6;79,3] |
| Креатинин, мкмоль/л | 87,7 [78;99] | 83,1
[69,2;97] |
84,45
[78,62;93,85] |
82,7
[73,42;86] |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 13,1 [9,4;20,1] | 13 [10,1;19,3] | 14,8
[8,86;24,8] |
13,15
[11,92;22,1] |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,01
[0,98;2,58] |
1,2 [0,63;2,04]* | 1,81
[1,21;2,74] |
1,74
[1,27;2,45] |
| Холестерин, ммоль/л | 6,13
[4,57;6,82] |
5,57
[4,48;6,33]* |
5,7 [4,55;7,1] | 4,52
[3,6;6,02]* |
| Холестерин
ЛПВП, ммоль/л |
1,06
[0,93;1,36] |
1,1
[0,99;1,36] |
1,05
[0,89;1,23] |
1,03 [0,81;1,2] |
| Холестерин
ЛПНП, ммоль/л |
2,5
[1,36;3,34] |
2,2 [1,3;2,8] | 2,63
[1,93;3,25] |
2,31 [1,87;2,3] |
| С-реактивный белок высо-
кочувствительный, мг/мл |
0,1 [0,1;0,2] | 0,1 [0,1;0,1] | 0,1 [0,1;0,2] | 0,1 [0,1;0,2] |
| СОЭ | 8[4;12] | 7[4;10] | 6,5
[4,75;18,75] |
5,5 [4,75; 19] |
| Ферритин, нг/мл | 89,89 [30,3;154,37] | 75,91
[36,2;111,2]* ** |
116,5
[74,3;186,56] |
133,04
[100,37; 263,82] |
| АЛТ, Ед/л | 48,3
[37,7;59,3] |
23,3
[13,8;45,5]* ** |
47,5
[43,5;63,9] |
35,7 [27,65; 55,77]* |
| АСТ,
Ед/л |
34,9 [18,65,2] | 21,6
[17,5;33,6]* ** |
35,35
[27,6;67,27] |
27,8 [24; 33,3]* |
| ГГТП, Ед/л | 33,2
[24,6;41,8] |
33,4
[23,6;38,6] |
||
| ИЛ-1 | 5 [5,0;8,7] | 5 [5,0;5,9] | 5 [5;5] | 5 [5; 5] |
| ИЛ-6 | 10,4
[4,5;42,3] |
6,5
[3,2;27,3]* |
7,67 [1,5;12] | 5,18 [1,5; 7,07] |
| ФНО | 7,0 [5,5;45,5] | 5,9
[5,1;13,30] |
9,75
[8,82;12,9] |
11,25 [9,77; 14,37] |
Примечание: *р < 0,05 – достоверность различий по сравнению с исходными показателями (критерий Вилкоксона); ** p<0,05 – достоверность различия между группами (критерий Манна-Уитни).
Нами проанализирована динамика лабораторных показателей через 30 дней после лечения у пациентов основной группы, получавших курс медицинской реабилитации с включением препарата Лаеннек для оценки отдаленных результатов лечения (таблица 2).
Таблица 2 – Динамика лабораторных показателей крови у пациентов, получавших курс медицинской реабилитации с препаратом Лаеннек в различные периоды наблюдения
| Показатели | До лечения | По окончании лечения | Через 30 дней после лечения |
| Количество лейкоцитов
(109/л) |
5,2 [4,9;7,7] | 5,9 [5;7,1] | 6,3 [4,8;7,5] |
| Количество эритроцитов
(RBC) (1012/л) |
4,92 [4,6;5,33] | 4,9 [4,56;5,35] | 5,14 [4,8;5,55] |
| Гематокрит (HCT), % | 43,1 [39,6;47,9] | 43,9 [39,6;47,3] | 44,2 [39,8;47,4] |
| Гемоглобин, г/л | 144 [130;165] | 146 [131;160] | 151 [132;158] |
| Нейтрофилы, % | 49,3 [45,2;56,5] | 50,8 [46,3;59,2] | 53,5 [51,0;59,4]* |
| Лимфоциты, % | 37,1 [33,6;43,1] | 37,6 [30,5;42] | 42,1 [33,2;42,8] |
| Эозинофилы, % | 2,8 [2;3,4] | 2,5 [2,2;5] | 3,2 [2,7,1] |
| Базофилы, % | 0,5 [0,4;0,9] | 0,5 [0,4;0,8] | 0,4 [0,4;0,7] |
| Моноциты, % | 7,7 [6,2;8,6] | 7,5 [6,3;8,6] | 7 [6,1;8,6] |
| Альбумин, г/л | 42,4 [39,9;44,1] | 42,2 [38,5;44,1] | 43,4 [41,2;44,0] |
| Глюкоза, ммоль/л | 5,28 [4,94;5,7] | 5,08 [4,85;5,58] | 5,47 [5;5,78] |
| Белок общий, г/л | 78,5 [75;80,6] | 78,1 [74,1;80,6] | 78,9 [76,6;80,8] |
| Креатинин, мкмоль/л | 87,7 [78;99] | 83,1 [69,2;97] | 89,3 [72,5;97,7] |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 13,1 [9,4;20,1] | 13 [10,1;19,3] | 12,6 [9,6;21,9] |
| Триглицериды, ммоль/л | 2,01 [0,98;2,58] | 1,2 [0,63;2,04]* | 1,14 [0,9;2,55] |
| Холестерин, ммоль/л | 6,13 [4,57;6,82] | 5,57 [4,14;6,33]* | 5,64 [4,61;6,56] |
| Холестерин ЛПВП, ммоль/л | 1,06 [0,93;1,36] | 1,1 [0,99;1,36] | 1,08 [0,92;1,44] |
| Холестерин ЛПНП, ммоль/л | 2,5 [1,36;3,34] | 2,2 [1,3;2,8] | 1,72 [1,4;2,9] |
| Щелочная фосфатаза, Ед/л | 209 [161;232] | 209 [162;242] | 196 [138;215] |
| С-реактивный белок высоко-
чувствительный, мг/мл |
0,1 [0,1;0,2] | 0,1 [0,1;0,1] | 0,1 [0,1;0,1]* |
| СОЭ | 8[4;12] | 9[5;14] | 7[4;10]* |
| Ферритин, нг/ мл | 89,89 [30,3;154,37] | 75,91 [36,2;111,2]* | 66,51
[30,2;139,88] |
| АЛТ, Ед/л | 48,3 [37,7;59,3] | 23,3 [13,8;45,5] | 23,3 [13,5;32]* |
| АСТ, Ед/л | 34,9 [18,65,2] | 21,6 [17,5;33,6] | 21,5 [17,9;35,7] |
| ГГТП, Ед/л | 33,2 [24,6;41,8] | 33,4 [23,6;38,6] | 24,9 [21,8;42,9] |
| ИЛ-1 | 5 [5;5] | 5 [5;5] | 5 [5;5] |
| ИЛ-6 | 10,4 [4,5;42,3] | 6,5 [3,2;27,3]* | 5,4
[3.2;23,9] |
| ФНО | 7,0 [5,5;45,5] | 5,9 [5,1;13,30] | 5,5 [4,7;9,3] |
Примечание: *р < 0,05 – достоверность различий по сравнению с исходными показателями (критерий Вилкоксона)
В отдаленном периоде, через 30 дней после курса реабилитации, у пациентов отмечено снижение показателя СРБ (p<0,05), а также уровня АСТ и количества нейтрофилов в периферической крови, что косвенно может свидетельствовать о сохранении противовоспалительной активности, возможно связанной с проведенным комплексным курсом реабилитации с включением препарата Лаеннек.
После проведенного курса реабилитации у пациентов основной группы с включением препарата Лаеннек отмечена достоверная положительная динамика следующих показателей кардиопульмонального тестирования: повысилась толерантность к физической нагрузке (MET) с 5,4 [5,4; 6,7] MET до 5,8 [5,2; 6,9] MET, (p<0,05), достоверно увеличилась исходно сниженная МПК (VO2 пик) с 18,9 [18,8; 22,2] до 20,3 [19,4; 23,45] мл/мин/кг, (p<0,05) мл/мин/кг, (p<0,05), снизилась пиковая ЧСС со 150 [140; 165] до 142 [140; 155,5], (p<0,05), а также максимальное САД со 164 [160; 174] до 162 [159; 170], (p<0,05), что свидетельствовало об активизации метаболических процессов и экономизации обменных процессов в организме, по-видимому, за счет повышения митохондриальной активности на фоне применения препарата Лаеннек. Достоверных изменений показателей кардиопульмонального тестирования у пациентов группы сравнения отмечено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Результаты проведенного исследования по изучению эффективности применения лекарственного препарата Лаеннек в комплексной медицинской реабилитации пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), позволили установить высокую клиническую эффективность и безопасность применения препарата Лаеннек, обусловленную составом гидролизата плаценты.
Установлено, что включение препарата Лаеннек в комплексную реабилитацию пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), улучшает показатели качества жизни, физического здоровья, снижает выраженность болевого синдрома, а также существенно снижает выраженность жалоб на нарушение памяти, концентрации внимания, общую слабость и нарушение сна, что обусловлено, по-видимому, анаболическим, нейротрофическим и биоэнергетическим эффектами биологически активных компонентов (пептидов, аминокислот и др.) препарата Лаеннек.
Достоверно значимое снижение показателей содержания в крови триглицеридов, печеночных трансаминаз при применении препарата Лаеннек обусловлено гепатопротекторным эффектом препарата за счет входящих в его состав аминокислот (глицин, цистеин, таурин и тд.), витаминов (витамины группы В, витамин С) и микроэлементов (цинк, магний, медь, селен, молибден и тд.), которые поддерживают реакции 1 и 2 фазы детоксикации печени, выступая в качестве кофакторов и способствуя выведению экзо- и эндотоксинов.
Противовоспалительное и иммуномодулирующее действие препарата Лаеннек подтверждалось нормализацией повышенных провоспалительных маркеров, таких как ферритин (р<0,05) и ИЛ-6 (р<0,05), а также снижением скорости оседания эритроцитов и уровня СРБ в крови непосредственно после и через месяц после окончания реабилитации (р<0,05).
Таким образом, включение препарата Лаеннек в программы медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения позволят улучшить клинико-функциональные показатели, а также качество жизни пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию (COVID-19), за счет мультитаргетного влияния полипептидного состава гидролизата плаценты на митохондриальную дисфункцию, провоспалительный каскад, а также гепатоцеллюлярный обмен. При этом, применение препарата Лаеннек за счет поливалентного действия на разные патогенетические мишени при постковидном синдроме позволяет также снизить общую лекарственную нагрузку на организм, что в какой-то степени позволит предупредить развитие полипрагмазии.
